Wykorzystanie potencjału profilaktyki drogą do zwiększenia adherence w chorobach przewlekłych

27 marca miało miejsce historyczne wydarzenie, obchodzono po raz pierwszy Światowy Dzień Adherence. Była to doskonała okazja do wielowątkowej debaty eksperckiej, dotyczącej rozwiązań, mających na celu zwiększenie adherence wśród populacji osób z chorobami przewlekłymi. Na ten temat wypowiadali się eksperci ze środowiska medycznego i specjaliści zdrowia publicznego, ale także przedstawiciele organizacji pacjenckich oraz decydentów. Uznano, że tak szerokie grono ekspertów będzie mogło wspólnie wypracować konkretne rozwiązania, aby poprzez poprawę adherence zwiększyć rokowania tych szczególnie wymagających pacjentów. A dzięki temu doprowadzić również do optymalizacji kosztów ochrony zdrowia. Statystyki dotyczące adherence w Polsce Prof. Tomasz Zdrojewski z Komitetu Zdrowia Publicznego PAN, rozpoczął od przedstawienia danych, wskazujących wyraźnie Polskę jako kraj najszybciej starzejącego się społeczeństwa, który jest na 42. miejscu, jeśli chodzi o wielkość populacji. Podkreślił również że do roku 2015 liczba chorób, którym można zapobiegać, zdecydowanie w Polsce malała. Potem nadeszło załamanie, które 5 lat później przypieczętowała pandemia Covid-19. Dodatkowo analizy wskazują inny niebezpieczny trend – większość osób z chorobami kardiometabolicznymi ma zwykle 1-2 choroby towarzyszące. Adam Grabowicz z IQVIA Polska zaprezentował analizy adherencji w Polsce, w kontekście podejmowania zalecanej terapii, zalecanego dawkowania leków i kontynuacji leczenia. – W kwestii zalecanej terapii u pacjentów z hiperglikemią okazało się, że 36 proc. nie podejmuje leczenia przeciwcukrzycowego, w przypadku hipercholesterolemii to nawet 71 proc. Mamy również problem związany ze stosowaniem przez pacjentów zalecanej dawki leków, 40-45 proc. osób nie stosuje regularnie swoich leków diabetologicznych i kardiologicznych, 60 proc. psychiatrycznych – wskazywał Adam Grabowicz. Ekspert podkreślił, że jedna trzecia pacjentów po 6 miesiącach od rozpoczęcia leczenia, rezygnuje z terapii. Konsekwencje zdrowotne i ekonomiczne, przyczyny non-adherence – Z budżetu państwa na leczenie chorób układu krążenia w przeliczeniu na jednego mieszkańca jest wydawane 1200 zł. A Ci pacjenci i tak nie stosują się do zaleceń lekarskich oraz innych, bo adherence to także modyfikacja stylu życia – wyjaśnił Prof. Aleksander Prejbisz, kierownik Zakładu Epidemiologii, Prewencji Chorób Układu Krążenia i Promocji Zdrowia w Narodowym Instytucie Kardiologii PIB. Najgorzej sytuacja wygląda w przypadku statyn, które wykupuje jedynie 56 proc. pacjentów. A brak regularnego ich stosowania o 21 proc. zwiększa ryzyko zgonu. Po przebytym zawale serca to już 28 proc. Prof. Maciej Niewada z WUM wskazał na ekonomiczne konsekwencje non-adherence i podkreślił, że w Polsce to koszt 6 miliardów zł rocznie, w Europie 125 mld euro. I są to koszty zarówno bezpośrednie, czyli m.in. powikłań, hospitalizacji i opieki długoterminowej, jak również pośrednie, związane np. z nieobecnością w pracy czy przedwczesną śmiertelnością. Ale najgorszym wskaźnikiem jest szacunkowa liczba zgonów z powodu braku przestrzegania zaleceń lekarskich w Europie, która wynosi 200 tysięcy. Co zrobić, aby temu zapobiec? Powinniśmy zwrócić się ku profilaktyce. Analizy pokazują, że wydawanie funduszy na metody, które zwiększają adherencję, przynosi bardzo wymienne oszczędności. I te oszczędności są średnio do trzynastu razy większe niż nakłady. – Przy zwiększeniu adherencji największych korzyści należy się ich spodziewać w obrębie leczenia cukrzycy, zaburzeń lipidowych i nadciśnienia tętniczego. To tu jest największy potencjał związany z redukcją kosztów bezpośrednich, ale także pośrednich – podkreślił prof. Niewada. Prof. Agnieszka Kapłon-Cieślicka z tej samej uczelni wyjaśniła, że często barierą adherencji jest wiek pacjenta. Największy problem występuje u osób poniżej 40. roku życia ze względu na fakt, że bezobjawowe osoby np. z nadciśnieniem czy hipercholesterolemią nie czują potrzeby leczenia. Przeszkodą bywa też słaby status ekonomiczny, niskie wykształcenie oraz brak wsparcia społecznego. Ekspertka wymieniła również takie bariery związane z non-adherence jak niedostateczne informowanie pacjenta o chorobie, konsekwencjach jej nieleczenia czy potencjalnych działaniach niepożądanych. Również niewygodne schematy jak np. konieczność brania leków 5 razy dziennie. Psychologiczne aspekty nieprzestrzegania zaleceń Eksperci podkreślali, jak ważny jest aspekt psychologiczny w przestrzeganiu przez pacjenta zaleceń lekarskich. Prof. Mieczysław Litwin, prezes Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego oraz Agnieszka Wołczenko, pacjentka kardiologiczna, prezeska Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Pacjentów ze Schorzeniami Serca i Naczyń "EcoSerce" wskazali na istotną rolę rozmowy, właściwej komunikacji i przeznaczenia pacjentowi odpowiedniej ilości czasu, a także zaangażowanie w terapię najbliższych pacjenta. Podobne spostrzeżenia przedstawiła ekspertka z zakresu komunikacji medycznej z WUM, dr n. społ. Antonina Doroszewska, podkreślając, że rozwijaniu kompetencji komunikacyjnych sprzyjają dwa czynniki: edukacja jak to robić i wykorzystywanie tej wiedzy w praktyce z uwzględnieniem faktu, że pacjent mówi nam o najbardziej intymnych, osobistych doświadczeniach. Poza tym system opieki zdrowotnej, który jest skoncentrowany nie na pacjencie i jego chorobie, ale na człowieku, który funkcjonuje w określonym kontekście z tą chorobą, na co dzień chodzi do pracy, wychowuje dzieci, spotyka się ze znajomymi. O tej pacjentocentryczności wspomniał również Prof. Michel Burnier z Lausanne University Hospital. Igor Grzesiak, wiceprezes Instytutu Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej zwrócił uwagę na współodpowiedzialność pacjenta, bo przecież oprócz swoich pacjenckich praw, ma on również powinności i o tym nie należy zapominać. Adrianna Sobol, ekspertka psychologii zdrowia z WUM położyła nacisk na fakt, że dzisiejsi pacjenci uważają, że potrafią lepiej o siebie zadbać niż lekarz, dodatkowo chcą korzystać z trendów eko i bio w leczeniu chorób. Ponadto nie rozumieją zaleceń lekarskich, a kampanie mówiące o chorobach głównie straszą. Wtedy pacjent ucieka od takich przekazów. Prof. Janusz Heitzman, ekspert w dziedzinie psychiatrii, członek Rady Naukowej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie wyjaśnił, dlaczego w jego ocenie zalecenia nie są przestrzegane. –  Po pierwsze pacjent nie ma wglądu ani w skutki choroby, ani w efekty leczenia. Po drugie chciałaby natychmiastowych efektów, nie widzi ich, więc porzuca terapię, nie rozumie, że proces wymaga czasu i współdziałania na wielu obszarach. Ponadto nie ufa lekarzowi, a odechciewa mu się już wszystkiego, jak przeczyta działania niepożądane na ulotce – mówił prof. Heitzman. Co jest kluczem do poprawy adherencji? Prof. Piotr Dobrowolski z Narodowego Instytutu Kardiologii PIB zwracał uwagę na umiejętności komunikacyjne i w tym kontekście konieczność edukacji, zarówno środowiska medycznego, jak i pacjenta. O konieczności zaufania do leków, a także lekarza wspomniała senator Beata Małecka-Libera, mówiąc, że priorytetem jest odbudowanie relacji pacjent-lekarz. Zaś z rozwiązań systemowych, pilnowanie, aby edukacja zdrowotna miała właściwe, merytoryczne podstawy. I była przedmiotem obowiązkowym, od najmłodszych lat. Ponieważ póki co, to reklamy, a nie szkoła edukują dzieci. Podczas debaty istotny był głos pacjentów, pomysły na zwiększenie adherencji z ich puntu widzenia przedstawiła więc Monika Kaczmarek, prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków. – Największym problemem i grupą do zaopiekowania są pacjenci, którzy wstydzą się przyznać do swoich słabości w obawie przed oceną. Wstydzą się przyznać lekarzowi, że nie stać ich na leki, na dietę, na zmianę nawyków. Edukacja jest niezbędna i nasza organizacja, która edukuje pacjentów już od 40 lat, widzi postępy i wzrost świadomości wśród pacjentów – potwierdziła prezes PSD. Aspekt traktowania zdrowia jako priorytetu i wartości, a nie towaru poruszyła prof. Agnieszka Zimmerman z Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. Wspomniała, że temu nie sprzyjają m.in. reklamy lekowe, często z udziałem dzieci, które przekonują społeczeństwo, że na wszystkie dolegliwości znajdzie się jakiś produkt, bo zdrowie to towar. I tak długo, jak w ten sposób będziemy traktować zdrowie, będziemy przedmiotem dezinformacji. Marzanna Bieńkowska z biura Rzecznika Praw Pacjenta przekonywała, że edukować może każda grupa ze środowiska medycznego, a więc oprócz lekarzy też pielęgniarki czy farmaceuci. Istotne byłoby również stworzenie platform dla pacjentów, na których będą mogli edukować się o swojej chorobie. Wtedy nie będą szukać informacji w przypadkowych, niewiarygodnych źródłach. Poprawa adherencji w przewlekłych chorobach to współodpowiedzialność wszystkich interesariuszy Marzanna Bieńkowska wspomniała, że ważne jest większe wykorzystanie możliwości, jakie daje Internetowe Konto Pacjenta i edukowanie na temat tego narzędzia, szczególnie osób starszych. I warto, aby takie osoby miały niejako przewodnika po IKP. Dr n. farm. Mikołaj Konstanty z Naczelnej Izby Aptekarskiej zapewnił, że do pełnienia tej funkcji gotowi są farmaceuci z ponad 2,5 tys. aptek w Polsce, gdzie istnieje opieka farmaceutyczna. Ważne, aby poprzez rozwiązanie systemowe było to traktowane jako wycenione, oddzielne świadczenie w aptece. Wiceminister zdrowia Marek Kos potwierdził, że ministerstwo widzi potrzebę większego wykorzystania farmaceutów i już teraz mają oni dodane nowe uprawienia, jak np. wystawianie recept na szczepionki refundowane. A świadczenia dla farmaceutów będą rozwijane. Adherence wzmocni też nowy pogram badań przesiewowych „Moje Zdrowie”, w którym ujęta jest podsumowująca wizyta lekarska. Magdalena Kołodziej, prezes Fundacji MyPacjenci zwracała uwagę na kwestię opieki koordynowanej jako tego czynnika, który może znacznie przyczynić się poprawy adherencji. Aktualnie funkcjonuje ona dla pięciu obszarów chorób przewlekłych i zdaniem pacjentów jest to doskonałe rozwiązanie. Problemem jest to, że zbyt mało ośrodków POZ włączyło się do programu. Prof. Krzysztof Narkiewicz z Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego podkreślał rolę współdziałania wszystkich interesariuszy tak, aby poprawa, zwiększenie adherencji w Polsce była grą zespołową, interdyscyplinarną. Ważne również, aby dogłębnie wykorzystywać narzędzia, które już mamy i połączenie ich w jeden system. – Wtedy każdy interesariusz procesu leczenia – chory, lekarz, apteka czy szpital miałby do niego dostęp, widział te same dane, informacje w czasie rzeczywistym. I mógł łatwo ocenić, czy chory wykupuje leki, korzysta z terapii. Do tego można by wykorzystać narzędzia elektroniczne czy AI. I wtedy ja mam czas w gabinecie na rozmowę z pacjentem – powiedział prof. Narkiewicz. Wspomniał również że dobrym pomysłem upewnienia się, czy pacjent wszystko zrozumiał, jest podsumowywanie wizyty przez chorego, nie lekarza. Użyteczne byłoby ponadto stworzenie dla placówek państwowych czegoś na kształt portalu pacjenta, istniejącego w prywatnych sieciach medycznych. Tam w razie czego pacjent mógłby raz jeszcze wszystko sprawdzić. Za stworzeniem takiego systemu opowiedział się również dr hab. Arkadiusz Niklas z Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu. Podkreślił, że te dane nie mogą być rozproszone na różnych urządzeniach i różnych platformach. Wspomniał również o rozważeniu tzw. success fee dla pacjenta za osiągnięcie celów terapeutycznych. Eksperci podkreślili wartość funkcjonujących już w innych krajach systemów typu Pay for Performance, w których płaci się ośrodkom zdrowia i profesjonalistom medycznym za osiąganie celów terapeutycznych. Temat adherencji podczas polskiej prezydencji w UE Szansą dla wybrzmienia kwestii adherencji nie tylko w Polsce, ale również na arenie europejskiej jest polska prezydencja w UE. Tym bardziej że adherence jako niezbędny element profilaktyki jest priorytetem europejskiej polityki zdrowotnej, jak również tegorocznym hasłem przewodnim Senatu RP. Już 19 maja w ramach polskiej prezydencji, w Parlamencie Europejskim odbędzie się spotkanie poświęcone problemom zdrowia, podczas którego intensyfikacja działań na rzecz poprawy adherence w skali europejskiej będzie ważnym tematem.